Imaginer un monde sans rabais avec Cigna

Voix hors champ 1 :
Bienvenue à Insights de TD Cowen. Un balado qui réunit des spécialistes qui offrent leur éclairage et leurs réflexions sur ce qui façonne notre monde. Soyez des nôtres pour cette conversation avec les esprits les plus influents de nos secteurs mondiaux.
Charles Rhyee :
Bonjour, ici Charles Rhyee, analyste en distribution et technologies de soins de santé chez TD Cowen. Bienvenue à notre balado La santé au futur. On est aujourd’hui en direct de la 46e conférence annuelle sur les soins de santé de TD Cowen à Boston. L’épisode d’aujourd’hui proposé par TD Cowen fait partie de notre série régulière de balados qui rassemblent leaders d’opinion, innovateurs et investisseurs pour explorer comment la convergence entre soins de santé, technologies, consommation et politiques change notre perception de la santé, des soins et du système de santé.
Dans cet épisode, on va discuter du monde du remboursement des médicaments. Pour discuter du sujet, je suis en compagnie d’Adam Kautzner, président d’Express Scripts et d’Evernorth Care Management, qui fait partie de Cigna. Adam, merci de votre présence aujourd’hui!
Adam Kautzner :
Merci de m’avoir invité. Je suis heureux d’être ici.
Charles Rhyee :
Pour commencer, pourriez-vous nous parler un peu de votre rôle chez Express Scripts et Cigna, puis de vos responsabilités?
Adam Kautzner :
Bien sûr, avec plaisir. En tant que président de nos prestations pharmaceutiques, je suis responsable des activités centrales de l’entreprise. Nous offrons des prestations pharmaceutiques à des centaines de millions d’Américains. Nous traitons plus de deux milliards d’ordonnances par année. On met l’accent sur l’accès, l’abordabilité et, en fin de compte, la santé des consommateurs qui font partie de notre portefeuille de clients. Nous avons plus de 2 000 clients. Bon nombre d’entre eux sont des employeurs, des syndicats, des régimes d’assurance maladie ou différents types d’entités gouvernementales. On est honorés de servir le département de la Défense, les hommes et les femmes qui assurent la sécurité de notre pays et leur famille, et ce, depuis très longtemps.
Dans le cadre de ces services, nous négocions avec les fabricants de médicaments et les pharmacies pour que les coûts restent sous contrôle. Nous utilisons nos listes de médicaments pour créer une concurrence supplémentaire sur le marché afin de contrôler tous ces coûts. Je suis également responsable de favoriser le changement et l’innovation dans le secteur pharmaceutique. On a donc un nouveau modèle. Je sais qu’on va en parler aujourd’hui. On va délaisser les remises au profit d’un nouveau modèle sans remise qui met l’accent sur les consommateurs, ce qui simplifie l’expérience des consommateurs et réduit les coûts à la charge des patients, encore une fois, pour les aider à prendre de meilleures décisions, des décisions plus éclairées.
En fin de compte, pour nous assurer d’offrir à nos clients une expérience et des prestations pharmaceutiques plus prévisibles à long terme, nous nous attendons à ce que ce soit aussi très durable et prévisible pour nous.
Charles Rhyee :
Super. On va en parler dans un instant. Pour commencer, donc. En octobre dernier, Cigna a annoncé le lancement d’un nouveau modèle de remboursement des médicaments sans remise, ce qui, je pense, semble révolutionnaire pour ceux qui s’y connaissent dans le remboursement des médicaments. Mais pour ceux qui ne savent pas comment les médicaments sont habituellement payés, pourriez-vous expliquer rapidement le rôle que les remises jouent dans le remboursement des médicaments actuellement?
Adam Kautzner :
En ce moment, environ 9 ordonnances sur 10 sont génériques aux États-Unis, mais 10 % des médicaments sont des produits de marque. Et ces 10 % des médicaments représentent environ 88 % des dépenses totales en produits pharmaceutiques. C’est un pourcentage stupéfiant. Toutefois, si l’on prend ces 10 % de produits, bon nombre d’entre eux se trouvent dans des catégories concurrentielles. Il y a d’autres médicaments qui font la même chose. Grâce aux remises actuelles, nous sommes en mesure de réduire les coûts nets, principalement pour nos employeurs. Et on met l’accent sur la réduction du coût net dans ces catégories concurrentielles.
Les remises ont une utilité en ce moment. Elles permettent d’abaisser le coût net. Dans bien des cas, les employeurs utilisent ces remises pour maintenir les primes aussi basses que possible. Toutefois, les remises sont récemment devenues un peu plus imprévisibles. Les changements apportés par le gouvernement au traitement de la nation la plus favorisée et à l’Inflation Reduction Act, et les autres changements dans le secteur, comme l’arrivée sur le marché de produits biosimilaires, rendent les remises un peu plus imprévisibles.
Il faut aussi tenir compte de l’évolution des prestations. Alors que de plus en plus d’employeurs adoptent des franchises élevées et des régimes de coassurance où on paie un pourcentage sur les médicaments, tous ces types de changements amènent maintenant les participants ou les consommateurs à assumer une plus grande partie de ces coûts. Ils voient les prix courants de ces médicaments, ce qui accroît la satisfaction des participants sur le marché.
Charles Rhyee :
Absolument. Donc, quand on pense aux remises, il s’agit vraiment d’un rabais, non? Mais c’est calculé après coup. Ce qui est intéressant, je pense, pour beaucoup de gens, le terme « remise », et peut-être la façon dont les gens à Washington l’ont perçu, a une connotation quelque peu négative, du moins la façon dont il est appliqué dans le processus de remboursement. Pour en parler un peu, quelles sont les probèmes à l’égard des remises? Pourquoi suscitent-elles un sentiment négatif chez les gens?
Adam Kautzner :
Actuellement, les remises reviennent principalement à l’employeur. N’oubliez pas que les employeurs dépensent aujourd’hui, dans bien des cas, environ 90 % du coût total des soins de santé pour les employés et leur famille. Mais dans la plupart des cas, ces remises reviennent à l’employeur et ne sont pas partagées avec les employés. Certains employeurs utilisent des remises au point de vente. Mais même dans ces cas, c’est une estimation. C’est habituellement un pourcentage plus faible. Parfois, c’est rétroactif et il y a un rapprochement à faire. C’est un processus beaucoup plus complexe et opaque, mais c’est le processus qui était en place.
Du point de vue du législateur, certains pensent certainement que les remises elles-mêmes aujourd’hui, une plus grande partie de cette valeur doit revenir aux consommateurs, et que les consommateurs devraient profiter de ces rabais parce qu’ils paient leur franchise ou leur coassurance fondée sur le prix courant du médicament, et non sur le coût net réel de ce produit. Si on peut profiter de rabais supplémentaires, ça réduit le coût que les Américains doivent payer au comptoir de la pharmacie. C’est de là que vient une grande partie de la négativité au sujet des remises actuellement. Dans la plupart des cas, elles ne sont pas partagées avec les consommateurs. Il est même difficile de les estimer. Et ça a créé des difficultés sur le marché. Notre nouveau modèle vise à régler ces types de problèmes.
Charles Rhyee :
Alors, voyons ça de plus près. Comment fonctionne le modèle sans remise de Cigna, et comment pensez-vous que cela répondra aux problèmes que vous venez de souligner?
Adam Kautzner :
Je suis content que vous me posiez la question! Donc, ce nouveau modèle… Sans remise, signifie qu’on va conclure des contrats avec des fabricants de médicaments d’une toute nouvelle façon. Et cette nouvelle façon de faire est un rabais initial qui profite entièrement aux consommateurs. Les consommateurs auront connaissance de ce rabais avant de se rendre au comptoir de la pharmacie, par l’intermédiaire de leur application numérique ou en ligne. En moyenne, les rabais sur les produits qui font l’objet d’une remise aujourd’hui représenteront environ 30 % pour les consommateurs s’ils sont en phase de franchise ou s’ils ont cette coassurance. C’est donc un coût initial beaucoup moins élevé pour les consommateurs.
On va également passer en revue notre fonctionnalité d’assurance des prix, qui consiste essentiellement à établir un lien direct avec les consommateurs, des porte-monnaie électroniques ou dans notre prestation. Et ça va trouver le prix le plus bas. On peut garantir aux participants qu’ils obtiendront le prix le plus bas, qu’ils obtiendront les 18 000 contrôles de sécurité, de qualité et de prestations que nous effectuons sur chaque ordonnance et que tout ce qu’ils dépenseront sera appliqué à leur franchise, car elle reste incluse dans la prestation. Ils ont donc l’assurance non seulement de la qualité et de la sécurité, mais aussi du prix le plus bas, et de notre capacité à fournir à nos clients employeurs une transparence complète de ce qui se passe. On se retrouve donc avec des participants plus heureux qui dépensent moins et un employeur qui constate une transparence complète de tous les éléments, et tout ça va se faire avec des frais d’administration simples.
On ne sera donc pas remboursés en fonction du coût du médicament ou des rabais négociés. Notre remboursement se fera plutôt sur des frais par participant par mois ou par ordonnance. C’est une façon simple et immédiate de rétablir ces prestations. On va faire la même chose avec les pharmacies. On remodèle les contrats avec les pharmacies communautaires. On va leur rembourser un montant plus près du prix auquel ils peuvent acheter le médicament et leur verser des primes de qualité en fonction de la santé des patients qu’ils servent. C’est une grande réussite, et on est ravis de pouvoir l’appliquer au marché.
Charles Rhyee :
Pouvez-vous nous parler un peu de la mécanique du processus de renégociation avec les sociétés pharmaceutiques et de remodelage des contrats avec les pharmacies, et peut-être nous en dire un peu plus sur le fonctionnement de ce nouveau modèle par rapport au modèle actuel?
Adam Kautzner :
Oui. Au début, on peut dire qu’on négocie très bien avec les fabricants de médicaments et les pharmacies. Ce sont les principaux éléments qui nous permettent de contrôler l’abordabilité des médicaments d’ordonnance. Pour ce qui est des pharmacies, elles seront remboursées à un prix plus près de celui auquel elles peuvent acheter le produit et les frais d’exécution. Leurs données économiques sont donc beaucoup plus axées sur les services qu’elles fournissent que sur le coût du médicament. Pour bon nombre d’entre elles, c’est une très bonne nouvelle, et elles veulent être rembourséss pour être en mesure d’en faire plus au comptoir pour aider les patients, surtout dans différentes communautés où l’accès aux soins peut être difficile.
En tant que pharmacien ayant grandi en région rurale aux États-Unis, je comprends qu’une pharmacie peut avoir un rôle beaucoup plus important que de simplement mettre des pilules dans une bouteille. Bon nombre des pharmacies à qui on parle veulent faire ces choses-là et on veut les rembourser avec différentes solutions. Du côté pharmaceutique, les fabricants veulent ce qu’on veut. Ils veulent réduire le coût pour les patients au comptoir de la pharmacie. Grâce à ce nouveau modèle de rabais, on va pouvoir le faire. Ces discussions continuent de bien progresser, surtout pour les plus grands fabricants de médicaments avec lesquels on commence à parler en ce moment de cette toute nouvelle façon de passer des contrats.
Là où nous voyons également des avantages et des occasions, c’est qu’aujourd’hui, de nombreux fabricants de médicaments offrent des cartes de réduction sur la quote-part. Pour les personnes qui sont dans la franchise, cela va les aider à la réduire. À l’avenir, il y aura moins de choses à racheter parce qu’on va déjà négocier des rabais dès le départ. On va donc passer des contrats dans le cadre de ces rabais, ces rabais supplémentaires sur la quote-part dans la réduction existante pour le modèle sans remise, donc un avantage supplémentaire pour aider à compenser les primes. De plus, environ 10 % des ordonnances au comptoir ne sont pas ramassées. C’est en grande partie attribuable au coût et à l’abordabilité. On va réduire ces coûts.
Donc plus de patients auront accès aux médicaments dont ils ont besoin. Ils pourront les renouveler lorsqu’ils en auront besoin. C’est aussi bon pour les fabricants de médicaments. C’est donc aussi une victoire pour les fabricants. On va négocier vigoureusement sur ces points afin d’avoir les meilleurs taux du marché dans notre modèle sans remise. Mais Charles, on va aussi continuer de soutenir, pendant un certain temps, notre modèle de remise.
Charles Rhyee :
Vos plus grands concurrents parlent de la façon dont ils transmettent la totalité des remises aux participants ou aux employeurs. Pourquoi n’est-ce pas la même chose si les deux méthodes doivent vous amener au coût net le plus bas?
Adam Kautzner :
Aujourd’hui, les remises sont estimatives. Souvent, il y a un rapprochement à faire après coup. Qu’est-ce qui est admissible? Certaines réclamations sont admissibles. C’est un système complexe et un peu alambiqué. On y parvient tous d’une façon ou d’une autre, mais ça prend du temps. Ce dont on parle ici, c’est de quelque chose d’immédiat. Ça offre une clarté et une transparence complètes à nos clients, à nos employeurs, mais aussi aux patients et à la pleine transmission de la valeur. C’est donc une expérience simplifiée qui sera beaucoup plus avantageuse pour les participants. Ils vont le savoir bien à l’avance avant de se présenter au comptoir de la pharmacie. Nos analyses vont pouvoir leur fournir ces éléments. Et ça leur donne toutes les assurances sans qu’il soit nécessaire de faire un rapprochement, de retirer des fonds ou de demander plus d’argent après coup, tout ce genre de choses. Ce sont des éléments complexes actuels qu’on va corriger avec notre nouveau modèle.
Charles Rhyee :
L’un des principaux éléments des remises a été l’utilisation des listes de médicaments. N’est-ce pas? Historiquement, les sociétés pharmaceutiques accordaient plus de remises et avaient un positionnement plus intéressant sur la liste. Quel est le rôle des listes de médicaments dans le modèle sans remise?
Adam Kautzner :
Les listes fonctionneront à peu près de la même façon qu’en ce moment dans le nouveau modèle. Nous continuerons de mettre fortement l’accent sur le coût net le plus bas de ces produits. Nous adopterons tout de même une approche clinique dans l’ensemble des délibérations et de la prise de décisions. Une fois que cette approche clinique aura été appliquée sans coût, on passera au processus de préparation de la liste. Mais le coût net le plus bas restera important. Le rabais supplémentaire inclus dans les contrats va nous permettre d’obtenir le coût net le plus bas plutôt qu’une remise dans ce tout nouveau modèle.
Toutes ces composantes seront essentiellement les mêmes. Je ne m’attends pas à des changements importants, à part qu’il s’agira maintenant d’un nouveau type de rabais avec d’autres éléments dont on a parlé, qu’il s’agisse d’une carte de réduction sur la quote-part ou d’éléments d’adhésion supplémentaires que ça soit plus intéressant pour le fabricant. Et ce sera aussi plus avantageux pour l’employeur et les patients qui obtiendront des rabais plus importants dans l’ensemble.
Charles Rhyee :
Vous en avez parlé un peu plus tôt, mais je pense que la société a parlé de cibler environ 50 % des clients pour qu’ils passent au nouveau modèle à compter de 2028. Et du côté des employeurs? En quoi ce modèle est-il préférable pour les employeurs? En particulier parce que vous avez mentionné plus tôt, je crois, que par le passé, les employeurs utilisaient les remises pour rembourser peut-être le coût d’autres prestations ou simplement, dans l’ensemble… Ils peuvent utiliser cela à n’importe quelle fin. Dans ce nouveau modèle, si tout se passe au début, peut-être pourriez-vous parler des avantages pour les employeurs?
Adam Kautzner :
Donc, pour les employeurs, d’abord, si on regarde le contexte imprévisible des remises, le contexte actuel et les changements radicaux qui se produisent au niveau des prix, cette partie du marché a rendu ce qui était très prévisible, qui était traditionnellement une garantie de remise, maintenant très imprévisible. Les employeurs n’aiment pas ça. Dans ce nouveau modèle, il y aura une prévisibilité.
De plus, on va être en mesure d’offrir plus de transparence à l’employeur, en particulier en ce qui concerne le rabais supplémentaire. Ils vont obtenir la pleine valeur de ce rabais supplémentaire. Comme je l’ai dit, on va aussi avoir des rabais supplémentaires pour compenser ces primes. Enfin, ils bénéficient du fait que les participants et employés sont plus heureux, probablement plus productifs, et de familles heureuses. Les participants ont donc une meilleure expérience, c’est ce que les employeurs veulent et nous serons en mesure de leur offrir. Quand on a conçu ce nouveau modèle, on a commencé par les consommateurs et les problèmes auxquels ils font face, puis on a bâti sur ça. Tout commence par les consommateurs, et ça rejoint beaucoup nos employeurs.
Charles Rhyee :
En quoi est-ce préférable pour les patients?
Adam Kautzner :
Ce type de modèle offre aux patients le meilleur de tous les mondes. Dans l’ensemble, ils auront un meilleur accès, en particulier de la part des pharmacies, qui vont maintenant être incitées à leur offrir de meilleurs soins globaux, et qui vont moins se concentrer sur le coût de ce médicament et sur l’endroit où elles l’achètent parce qu’on va les rembourser plus près de ce coût. Ils devront payer moins cher pour des médicaments de marque en particulier au cours des périodes les plus difficiles de la phase de franchise ou dans un contexte de coassurance.
Ils auront ensuite accès à des renseignements supplémentaires. En pharmacie, ils vont avoir les informations dès le départ. C’est un modèle simplifié. On s’attend donc à ce qu’il y ait un fort taux de recommandation net pour les consommateurs avec ce type de nouveau modèle et de nouvelle expérience.
Charles Rhyee :
OK. Il y a de quoi se réjouir. Adam, merci beaucoup d’être venu nous voir aujourd’hui.
Adam Kautzner :
Merci de m’avoir invité.
Voix hors champ 1 :
Merci de nous avoir écoutés. Ne manquez pas le prochain épisode du balado Insights de TD Cowen.